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推荐评估

健康法院和 AIIM 计划

请务必填写所有 * 必填字段：推荐类型、客户姓名、客户电话、出生日期、推荐时的客户位置、发布表格上传

如果需要，请将所有推荐传真至 970-498-7490。

请下载、完成并携带此文件 AIIM 预审信息发布 文档。

请下载、完成并携带此文件 信息的健康预屏发布 文档。

（例如：监狱、地址、待遇）
*必填 - 发布表格上传：下载 发布表格，填写，扫描并将其保存到您的 PC。 然后点击下方的选择文件按钮，选择填写好的文件。
文件必须小于 2 MB.
接受的文件类型： gif jpg jpeg png pdf 文档 docx.
附加文件）？
文件必须小于 2 MB.
接受的文件类型： gif jpg jpeg png pdf 文档 docx.

转介和文件也可以传真至 970-498-7490

请为 AIIM 和 Wellness Court 的所有转介填写 Wellness Court 授权书。目前，所有推荐人都将经历相同的筛选过程。请点击上面的绿色提交按钮提交授权书和转介，或传真至 (970) 498-7490。您也可以通过电子邮件将其发送给 Dianne Bacorn，电话：970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) 或 Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us)。

如果您对推荐流程有任何疑问，请联系 Dianne Bacorn，电话 970-498-7581（bacorndm@co.larimer.co.us) 或吉姆·福克斯 (970) 498-7557 (Foxjl@co.larimer.co.us).